Blog
Velmi často se na nás obrací pacienti, kteří potřebují nákladnou léčbu, která však není hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. V tomto případě mohou pacienti požádat zdravotní pojišťovnu o tzv. mimořádnou úhradu zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Mimořádná úhrada může být poskytnuta, pokud jsou současně splněny 3 základní podmínky:
První podmínkou je, aby léčba, o jejíž úhradu pacient žádá, byla léčbou nehrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění. O skutečnosti, že vyžadovaná léčba není hrazena ze zdravotního pojištění, se pacient zpravidla dozví od svého ošetřujícího lékaře.
Druhou podmínkou je podmínka výjimečnosti případu pacienta. Požadavek výjimečnosti může mít v konkrétních případech různý obsah. V jednom z řešených případů soud spatřoval výjimečnost případu pacienta v samotné výjimečnosti onemocnění pacienta označovaného v odborné literatuře jako „ultra rare disease“. V jiném případu byla výjimečnost podle názoru soudu dána výjimečně rychlou progresí onemocnění oka a nemožností odkladu zákroku s ohledem na riziko oslepnutí.
Poslední podmínkou je, aby léčba představovala jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta, který o její úhradu žádá. Splnění této podmínky lze doložit odborným vyjádřením ošetřujícího lékaře. V odborném vyjádření lékař může uvést mimo jiné, že poskytnutí této nehrazené léčby bylo navrhnuto po zjištění, že hrazená léčba nevedla ke zlepšení zdravotního stavu nebo existují důvody, pro které lze předpokládat, že navrhovaná léčba na rozdíl od hrazené léčby povede ke zlepšení zdravotního stavu pacienta.
Zdravotní pojišťovny velmi důkladně posuzují, zda všechny uvedené podmínky jsou v konkrétních případech splněny. Obecná tendence zdravotních pojišťoven je zákonné podmínky vykládat spíše restriktivně. Tento přístup svou rozhodovací praxí korigují soudy. V minulosti byli pacienti u soudu úspěšní například v souvislosti s mimořádnou úhradou léčivého přípravku Kuvan nebo Perjeta.
Řešíte i Vy situaci, kdy žádáte o mimořádnou úhradu léčby, a zdravotní pojišťovna odmítá úhradu léčby poskytnout? Potřebujete podat odvolán proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny o Vaší žádosti a nevíte si s ním rady? Zvažujete podání správní žaloby na zdravotní pojišťovnu? Obraťte se na nás, rádi Vám poradíme.
Další články:
Jasper Brinkman
Jasper Brinkman
„Po ničivém požáru hotelu v Praze nás zastupovala advokátní kancelář Holubová advokáti pod vedením advokátky Kláry Dvořákové. Mezi poškozenými bylo hodně členů naší početné rodiny. Advokátka se skvěle orientovala ve složitých mezinárodních zákonech o pojištění i odškodnění a hájila naše práva.
Rád bych ocenil velké úsilí, které musela kancelář vynaložit, aby za mimořádně obtížných okolností dovedla náš případ k úspěšnému odškodnění.
“
Stewards, paní Eva
Stewards, paní Eva
„Návštěva u dcery v Londýně obrátila paní Evě život vzhůru nohama. Na přechod vkročila podle svých slov na zelenou, ale srazilo ji auto. Následovala dlouhá léčba. Ač je paní Eva velmi statečná, zlomeniny v oblasti pánve, s tím spojená omezení a bolestivost jí patrně zůstanou až do konce života. K tomu se přidává pravidelná bolest hlavy a poruchy soustředění.
Paní Eva se na nás obrátila prostřednictvím organizace, která jí přechodně pomáhala zvládat těžkou životní situaci. V té době byla bez prostředků, pouze na doplatcích do životního minima. Pomoct jsme jí mohli díky tomu, že se specializujeme na náhradu škody a zároveň máme kontakty na prověřené kolegy v zahraničí.
Na tomto případu jsme spolupracovali s britskou advokátní kanceláří Stewarts. Advokátky Klára Dvořáková a Rebecca Huxford pomohly paní Evě s dokumentací celého případu, s vysvětlením jejích možností i s tím, jaké jsou rozdíly mezi českým a britským systémem úhrady zdravotní péče nebo sociálních dávek.
V řádu pár měsíců se díky profesionální spolupráci mezi oběmi kancelářemi podařilo dosáhnout nabídky odškodnění od pojišťovny ve výši zhruba sedmi milionů korun. Toto vyrovnání klientka přijala, protože nechtěla věc podávat k soudu v Británii.
Klientce jsme následně pomohli i se souvisejícími daňovými otázkami, přičemž jsme oslovili poradenskou daňovou kancelář auditone, která zajistila i podání daňového přiznání, neboť náhrada ušlého příjmu podléhá dani, na rozdíl od většiny náhrad za újmu na zdraví.
Podle slov paní Evy pro ni zatím nikdo tolik neudělal.
To, že jsme mohli pomoct paní Evě, dává naší práci smysl a přináší nám velkou radost a jsme velmi rádi, že i díky našemu dlouholetému aktivnímu působení v mezinárodní profesní organizaci PEOPIL můžeme na takových případech spolupracovat.
“