Blog
Velmi často se na nás obrací pacienti, kteří potřebují nákladnou léčbu, která však není hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. V tomto případě mohou pacienti požádat zdravotní pojišťovnu o tzv. mimořádnou úhradu zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Mimořádná úhrada může být poskytnuta, pokud jsou současně splněny 3 základní podmínky:
První podmínkou je, aby léčba, o jejíž úhradu pacient žádá, byla léčbou nehrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění. O skutečnosti, že vyžadovaná léčba není hrazena ze zdravotního pojištění, se pacient zpravidla dozví od svého ošetřujícího lékaře.
Druhou podmínkou je podmínka výjimečnosti případu pacienta. Požadavek výjimečnosti může mít v konkrétních případech různý obsah. V jednom z řešených případů soud spatřoval výjimečnost případu pacienta v samotné výjimečnosti onemocnění pacienta označovaného v odborné literatuře jako „ultra rare disease“. V jiném případu byla výjimečnost podle názoru soudu dána výjimečně rychlou progresí onemocnění oka a nemožností odkladu zákroku s ohledem na riziko oslepnutí.
Poslední podmínkou je, aby léčba představovala jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta, který o její úhradu žádá. Splnění této podmínky lze doložit odborným vyjádřením ošetřujícího lékaře. V odborném vyjádření lékař může uvést mimo jiné, že poskytnutí této nehrazené léčby bylo navrhnuto po zjištění, že hrazená léčba nevedla ke zlepšení zdravotního stavu nebo existují důvody, pro které lze předpokládat, že navrhovaná léčba na rozdíl od hrazené léčby povede ke zlepšení zdravotního stavu pacienta.
Zdravotní pojišťovny velmi důkladně posuzují, zda všechny uvedené podmínky jsou v konkrétních případech splněny. Obecná tendence zdravotních pojišťoven je zákonné podmínky vykládat spíše restriktivně. Tento přístup svou rozhodovací praxí korigují soudy. V minulosti byli pacienti u soudu úspěšní například v souvislosti s mimořádnou úhradou léčivého přípravku Kuvan nebo Perjeta.
Řešíte i Vy situaci, kdy žádáte o mimořádnou úhradu léčby, a zdravotní pojišťovna odmítá úhradu léčby poskytnout? Potřebujete podat odvolán proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny o Vaší žádosti a nevíte si s ním rady? Zvažujete podání správní žaloby na zdravotní pojišťovnu? Obraťte se na nás, rádi Vám poradíme.
Další články:
Martin Herna
Martin Herna
„Rád bych touto cestou vyjádřil upřímné poděkování advokátní kanceláři Holubová advokáti s.r.o. za profesionální a zároveň velmi lidský přístup v mimořádně náročné životní situaci.
Kancelář mě úspěšně zastupovala ve sporu se zdravotní pojišťovnou ohledně úhrady léku, který mi umožňuje aktivně bojovat s onkologickým onemocněním a u něhož se již projevují pozitivní výsledky léčby.
Od samého počátku jsem cítil vysokou míru odbornosti, pečlivosti a skutečného zájmu o věc i o člověka za ní. Právní kroky byly vždy srozumitelně vysvětleny, komunikace byla věcná, klidná a opřená o jasné argumenty, což mi v nejisté době dodávalo potřebný pocit jistoty a důvěry.
Zvláštní a největší poděkování patří paní JUDr. Kláře Dvořákové, jejíž nasazení, preciznost a empatie pro mě znamenaly víc, než lze vyjádřit několika větami. Její práce byla nejen vysoce profesionální, ale i lidsky citlivá a respektující vážnost celé situace.
Tuto advokátní kancelář mohu s plnou důvěrou doporučit každému, kdo hledá špičkovou právní pomoc spojenou s opravdovým lidským přístupem.“
Dietmar Repka
Dietmar Repka
„Rád bych vyjádřil své doporučení advokátní kanceláře Holubová advokáti.
Tým Holubové advokáti pro nás s důvěrou, rozvahou a vytrvalostí vyřešil případ, který němečtí odborníci považovali za beznadějný.
Před asi 80 lety museli moji prarodiče a můj otec opustit svůj domov. Nyní byla nemovitost vrácena naší rodině díky dědickému řízení, které bylo zahájeno, a díky vynikající práci advokátní kanceláře.
Během dvou a půl let trvajících jednání nedocházelo k žádným jazykovým problémům a všichni byli vždy dobře informováni o aktuálním stavu.
Pokračujte dál v tak dobré práci.“