Ministerstvo zdravotnictví není odvolacím orgánem v řízení o mimořádné úhradě léčby

Nejvyšší správní soud minulý týden rozhodl, že Ministerstvo zdravotnictví není odvolacím orgánem v řízení, v němž se rozhoduje o výjimečné úhradě léčby dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tím zvrátil poněkud překvapivé rozhodnutí Městského soudu v Praze.

Naše klientka žádala u zdravotní pojišťovny o výjimečnou úhradu onkologické léčby. Revizní lékařka žádost pojišťovny zamítla s odůvodněním, že v případě klientky se nejedná o jedinou možnost léčby, a nejsou proto splněny podmínky pro výjimečnou úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Následně klientka podala naším prostřednictvím proti rozhodnutí revizní lékařky odvolání. O odvolání rozhodl ředitel regionální pobočky zdravotní pojišťovny tak, že odvolání zamítl. Proto jsme se za klientku domáhali u Městského soudu v Praze zrušení obou těchto rozhodnutí.

Městský soud označil rozhodnutí o odvolání za nicotné z důvodu absolutního nedostatku věcné příslušnosti správního orgánu rozhodujícího o opravném prostředku. V řešeném případě totiž, jak bylo uvedeno, rozhodl v prvním stupni revizní lékař regionální pobočky pojišťovny a rozhodnutí o odvolání vydal ředitel odboru zdravotní péče totožné regionální pobočky. Podle Městského soudu, pokud o odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny o úhradách podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozhodla opět tato stejná zdravotní pojišťovna, je odvolací rozhodnutí nicotné. Příslušnost správního orgánu pro rozhodnutí by správně měla být dovozena z § 89 a § 178 správního řádu a odvolacím orgánem ve věcech rozhodování o úhradách podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění by mělo být Ministerstvo zdravotnictví.

Proti rozhodnutí Městského soudu v Praze podala klientka naším prostřednictvím kasační stížnost. Nejvyšší správní soud s právním názorem Městského soudu v Praze nesouhlasil. V odůvodnění rozsudku uvedl, že vzhledem k tomu, že řízení o žádosti o poskytnutí úhrady podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění není tímto zákonem blíže upraveno a že zákon výslovně subsidiární (pozn. podpůrné) použití správního řádu vylučuje, lze akceptovat dvojí způsob rozhodování zdravotních pojišťoven o této žádosti. Zdravotní pojišťovna může rozhodnout pouze v jednom stupni a takové rozhodnutí je pak možné podrobit soudnímu přezkumu. Zdravotní pojišťovna také může proces rozhodování o úhradě rozdělit do dvou fází, kdy prvotní posouzení věci svěří svému reviznímu lékaři a rozhodnutí podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydává sama zdravotní pojišťovna na základě odvolání pojištěnce proti rozhodnutí revizního lékaře.

To, jak zdravotní pojišťovna uvnitř své organizační struktury určí, která její složka bude funkčně či následně instančně příslušná k rozhodování ve věci žádosti o úhradu podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, není v zákoně upraveno, a proto je to na uvážení zdravotní pojišťovny. Ministerstvo zdravotnictví tak dle Nejvyššího správního soudu i nadále zůstává mimo rozhodování o výjimečné úhradě dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Zajímají Vás podmínky pro získání výjimečné úhrady léčby dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění? Přečtěte si také články o úspěchu před NSS s žádostí o mimořádnou úhradu léku OPDIVO nebo o zpětném proplacení léku OPDIVO pojišťovnou.