Blog
Nejvyšší správní soud minulý týden rozhodl, že Ministerstvo zdravotnictví není odvolacím orgánem v řízení, v němž se rozhoduje o výjimečné úhradě léčby dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tím zvrátil poněkud překvapivé rozhodnutí Městského soudu v Praze.
Naše klientka žádala u zdravotní pojišťovny o výjimečnou úhradu onkologické léčby. Revizní lékařka žádost pojišťovny zamítla s odůvodněním, že v případě klientky se nejedná o jedinou možnost léčby, a nejsou proto splněny podmínky pro výjimečnou úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Následně klientka podala naším prostřednictvím proti rozhodnutí revizní lékařky odvolání. O odvolání rozhodl ředitel regionální pobočky zdravotní pojišťovny tak, že odvolání zamítl. Proto jsme se za klientku domáhali u Městského soudu v Praze zrušení obou těchto rozhodnutí.
Městský soud označil rozhodnutí o odvolání za nicotné z důvodu absolutního nedostatku věcné příslušnosti správního orgánu rozhodujícího o opravném prostředku. V řešeném případě totiž, jak bylo uvedeno, rozhodl v prvním stupni revizní lékař regionální pobočky pojišťovny a rozhodnutí o odvolání vydal ředitel odboru zdravotní péče totožné regionální pobočky. Podle Městského soudu, pokud o odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny o úhradách podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění rozhodla opět tato stejná zdravotní pojišťovna, je odvolací rozhodnutí nicotné. Příslušnost správního orgánu pro rozhodnutí by správně měla být dovozena z § 89 a § 178 správního řádu a odvolacím orgánem ve věcech rozhodování o úhradách podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění by mělo být Ministerstvo zdravotnictví.
Proti rozhodnutí Městského soudu v Praze podala klientka naším prostřednictvím kasační stížnost. Nejvyšší správní soud s právním názorem Městského soudu v Praze nesouhlasil. V odůvodnění rozsudku uvedl, že vzhledem k tomu, že řízení o žádosti o poskytnutí úhrady podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění není tímto zákonem blíže upraveno a že zákon výslovně subsidiární (pozn. podpůrné) použití správního řádu vylučuje, lze akceptovat dvojí způsob rozhodování zdravotních pojišťoven o této žádosti. Zdravotní pojišťovna může rozhodnout pouze v jednom stupni a takové rozhodnutí je pak možné podrobit soudnímu přezkumu. Zdravotní pojišťovna také může proces rozhodování o úhradě rozdělit do dvou fází, kdy prvotní posouzení věci svěří svému reviznímu lékaři a rozhodnutí podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění vydává sama zdravotní pojišťovna na základě odvolání pojištěnce proti rozhodnutí revizního lékaře.
To, jak zdravotní pojišťovna uvnitř své organizační struktury určí, která její složka bude funkčně či následně instančně příslušná k rozhodování ve věci žádosti o úhradu podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, není v zákoně upraveno, a proto je to na uvážení zdravotní pojišťovny. Ministerstvo zdravotnictví tak dle Nejvyššího správního soudu i nadále zůstává mimo rozhodování o výjimečné úhradě dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Zajímají Vás podmínky pro získání výjimečné úhrady léčby dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění? Přečtěte si také články o úspěchu před NSS s žádostí o mimořádnou úhradu léku OPDIVO nebo o zpětném proplacení léku OPDIVO pojišťovnou.
Další články:
Jasper Brinkman
Jasper Brinkman
„Po ničivém požáru hotelu v Praze nás zastupovala advokátní kancelář Holubová advokáti pod vedením advokátky Kláry Dvořákové. Mezi poškozenými bylo hodně členů naší početné rodiny. Advokátka se skvěle orientovala ve složitých mezinárodních zákonech o pojištění i odškodnění a hájila naše práva.
Rád bych ocenil velké úsilí, které musela kancelář vynaložit, aby za mimořádně obtížných okolností dovedla náš případ k úspěšnému odškodnění.
“
Stewards, paní Eva
Stewards, paní Eva
„Návštěva u dcery v Londýně obrátila paní Evě život vzhůru nohama. Na přechod vkročila podle svých slov na zelenou, ale srazilo ji auto. Následovala dlouhá léčba. Ač je paní Eva velmi statečná, zlomeniny v oblasti pánve, s tím spojená omezení a bolestivost jí patrně zůstanou až do konce života. K tomu se přidává pravidelná bolest hlavy a poruchy soustředění.
Paní Eva se na nás obrátila prostřednictvím organizace, která jí přechodně pomáhala zvládat těžkou životní situaci. V té době byla bez prostředků, pouze na doplatcích do životního minima. Pomoct jsme jí mohli díky tomu, že se specializujeme na náhradu škody a zároveň máme kontakty na prověřené kolegy v zahraničí.
Na tomto případu jsme spolupracovali s britskou advokátní kanceláří Stewarts. Advokátky Klára Dvořáková a Rebecca Huxford pomohly paní Evě s dokumentací celého případu, s vysvětlením jejích možností i s tím, jaké jsou rozdíly mezi českým a britským systémem úhrady zdravotní péče nebo sociálních dávek.
V řádu pár měsíců se díky profesionální spolupráci mezi oběmi kancelářemi podařilo dosáhnout nabídky odškodnění od pojišťovny ve výši zhruba sedmi milionů korun. Toto vyrovnání klientka přijala, protože nechtěla věc podávat k soudu v Británii.
Klientce jsme následně pomohli i se souvisejícími daňovými otázkami, přičemž jsme oslovili poradenskou daňovou kancelář auditone, která zajistila i podání daňového přiznání, neboť náhrada ušlého příjmu podléhá dani, na rozdíl od většiny náhrad za újmu na zdraví.
Podle slov paní Evy pro ni zatím nikdo tolik neudělal.
To, že jsme mohli pomoct paní Evě, dává naší práci smysl a přináší nám velkou radost a jsme velmi rádi, že i díky našemu dlouholetému aktivnímu působení v mezinárodní profesní organizaci PEOPIL můžeme na takových případech spolupracovat.
“