Mimořádná úhrada podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění

Velmi často se na nás obrací pacienti, kteří potřebují nákladnou léčbu, která však není hrazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. V tomto případě mohou pacienti požádat zdravotní pojišťovnu o tzv. mimořádnou úhradu zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Mimořádná úhrada může být poskytnuta, pokud jsou současně splněny 3 základní podmínky:

První podmínkou je, aby léčba, o jejíž úhradu pacient žádá, byla léčbou nehrazenou ze systému veřejného zdravotního pojištění. O skutečnosti, že vyžadovaná léčba není hrazena ze zdravotního pojištění, se pacient zpravidla dozví od svého ošetřujícího lékaře.

Druhou podmínkou je podmínka výjimečnosti případu pacienta. Požadavek výjimečnosti může mít v konkrétních případech různý obsah. V jednom z řešených případů soud spatřoval výjimečnost případu pacienta v samotné výjimečnosti onemocnění pacienta označovaného v odborné literatuře jako „ultra rare disease“. V jiném případu byla výjimečnost podle názoru soudu dána výjimečně rychlou progresí onemocnění oka a nemožností odkladu zákroku s ohledem na riziko oslepnutí.

Poslední podmínkou je, aby léčba představovala jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta, který o její úhradu žádá. Splnění této podmínky lze doložit odborným vyjádřením ošetřujícího lékaře. V odborném vyjádření lékař může uvést mimo jiné, že poskytnutí této nehrazené léčby bylo navrhnuto po zjištění, že hrazená léčba nevedla ke zlepšení zdravotního stavu nebo existují důvody, pro které lze předpokládat, že navrhovaná léčba na rozdíl od hrazené léčby povede ke zlepšení zdravotního stavu pacienta.

Zdravotní pojišťovny velmi důkladně posuzují, zda všechny uvedené podmínky jsou v konkrétních případech splněny. Obecná tendence zdravotních pojišťoven je zákonné podmínky vykládat spíše restriktivně. Tento přístup svou rozhodovací praxí korigují soudy. V minulosti byli pacienti u soudu úspěšní například v souvislosti s mimořádnou úhradou léčivého přípravku Kuvan nebo Perjeta.

Řešíte i Vy situaci, kdy žádáte o mimořádnou úhradu léčby, a zdravotní pojišťovna odmítá úhradu léčby poskytnout? Potřebujete podat odvolán proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny o Vaší žádosti a nevíte si s ním rady? Zvažujete podání správní žaloby na zdravotní pojišťovnu? Obraťte se na nás, rádi Vám poradíme.