Co přinese pacientům, poskytovatelům a pojišťovnám novela § 16 zakotvujícího mimořádnou úhradu léčby?

Poslanecká sněmovna dne 25. 6. 2021 schválila novelu zákona o veřejném zdravotním pojištění. Změna zákona se dotýká také oblasti mimořádné úhrady léčby podle § 16, což je problematika, kterou se dlouhodobě zabýváme.

Dle nového znění § 16 platí, že zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Z textu novelizovaného ustanovení je zřejmé, že podmínky pro schválení mimořádné úhradu léčby zůstávají totožné jako ve znění před novelou. Pacient má tedy nárok na mimořádnou úhradu léčby, pokud se jedná o výjimečný případ a pokud je nehrazená léčbou jedinou léčebnou alternativou z hlediska jeho zdravotního stavu. Podrobněji jsme o podmínkách pro získání mimořádné úhrady psali v tomto článku.

Co se však s novelou § 16 mění, je proces schvalování žádosti pacienta o mimořádnou úhradu. Doposud proces schvalování zákonem upraven nebyl. Mantinely rozhodovací pravomoci zdravotních pojišťoven byly dohledatelné jen v rozhodnutích soudů, což bylo pro laiky naprosto nepřehledné. Rozhodnutí soudů vyznívala pro pacienty optimističtěji než zákonný text, což se do novely promítlo. V tomto ohledu tedy mohou pacienti aktualizaci textu § 16 vítat.

Jak bude nově proces schvalování žádosti o mimořádnou úhradu nastaven?

Žádost o mimořádnou úhradu léčby má primárně podávat pacient. Poskytovatel zdravotních služeb je povinen pacientovi a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost pro účely odborného posouzení splnění podmínek mimořádné úhrady. Doposud bylo běžnou praxí, že žádosti o mimořádné úhrady za pacienta podával ošetřující lékař, resp. poskytovatel zdravotních služeb, a to i přesto, že právo jako takové náleží pacientovi.

Zdravotní pojišťovna je povinna se žádostí zabývat. Pokud souhlasí s mimořádnou úhradou, je povinna vydat svůj souhlas ve lhůtě od 15 dnů od podání žádosti.

Pokud s mimořádnou úhradou léčby nesouhlasí nebo pokud souhlas nevydá ve stanovené lhůtě, překlápí se neformální rozhodování pojišťovny do formalizovaného procesu – správního řízení. V tomto řízení je zdravotní pojišťovna vázána lhůtou 30 dní, v rámci které musí rozhodnout buď tak, že žádost pacienta o mimořádnou úhradu zamítne nebo v této prodloužené lhůtě vydá souhlas.

Proti rozhodnutí o zamítnutí mimořádné úhrady je pacient oprávněn podat odvolání.

O odvolání nově nebude rozhodovat ředitel regionální pobočky nebo jiný zdravotní pojišťovnou pověřený zaměstnanec, ale revizní komise zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny budou tedy nově povinny zřídit revizní komisi, a to ve složení 4 členové jmenovaní ředitelem zdravotní pojišťovny a 1 člen jmenovaný Ministerstvem zdravotnictví.

S novelou přichází také nové povinnosti poskytovatelů zdravotních služeb, a to zejména ve vztahu k mimořádné úhradě neodkladné péče. Dle § 19 odst. 2 novelizovaného zákona o veřejném zdravotním pojištění je poskytovatel zdravotních služeb povinen poskytnout pacientovi neodkladnou péči, která není hrazena, i bez předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny za předpokladu, že jsou splněny podmínky dle § 16. O poskytnutí takové péče musí bezodkladně informovat zdravotní pojišťovnu. Zdravotní pojišťovna má možnost postup poskytovatele přezkoumat. Pokud dojde k závěru, že podmínky mimořádné úhrady dle § 16 byly splněny, neodkladnou péči poskytnutou pacientovi poskytovateli uhradí.

Novela zákona v současné době čeká na schválení Senátu a podpis prezidenta republiky.

Holubová advokáti dne 29. 6. 2021 uskutečnila seminář Jak předejít nedostatkům žádosti o mimořádnou úhradu léčivého přípravku. V rámci semináře byly hojně diskutovány praktické dopady novely. Panuje shoda na tom, že oproti současnému znění, novela jednoznačně přenáší část rizik na poskytovatele zdravotních služeb, nacož by se poskytovatelé měli metodicky, organizačně i právně připravit. Chcete se dozvědět více? Kontaktujte nás.