Blog

Uspěli jsme u Nejvyššího správního soudu s žádostí o mimořádnou úhradu léku OPDIVO

16. 1. 2020

Ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění umožňuje, aby zdravotní pojišťovna uhradila léčbu, která jinak není hrazena z všeobecného zdravotního pojištění. Pokud daná léčba představuje pro pacienta jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pacienta a jedná se o výjimečný případ.


V našem případě šlo o onkologického pacienta, který měl za sebou 4 linie chemoterapie, které byly neúčinné, a proto se žádalo o úhradu imunoterapie lékem OPDIVO s účinnou látkou nivolumab. Pojišťovna a následně i Městský soud v Praze rozporovali zejména podmínku „jediné možnosti“. Měli za to, že stěžovateli je k dispozici alternativní léčba, hrazená z všeobecného zdravotního pojištění. Alternativní léčbou měla pojišťovna na mysli opět chemoterapii. Tato léčba by byla méně účinná, ale dle jejich názoru stále tzv. lege artis (podle pravidel oboru).

S argumentací pojišťovny a Městského soudu Nejvyšší správní soud nesouhlasil. V rozsudku s odkazem na judikaturu Ústavního soudu uvedl, že tento názor je zcela neudržitelný. Takovým restriktivním výkladem dochází fakticky k popření smyslu § 16.  Nejvyšší správní soud tak došel k závěru, že v daném případě podmínky § 16 splněny jsou a stěžovatel má na mimořádnou úhradu léčby nárok.

Mezi naše další úspěchy patřily vyhrané spory o úhradu léků KEYTRUDA s účinnou látkou pembrolizumab a FAMPYRA s účinnou látkou fampridin.