Uspěli jsme ve sporu s VZP o mimořádnou úhradu LP Besremi

Ve sporu s VZP jsme zastupovali klienta, který žádal o mimořádnou úhradu léčby svého onkologického onemocnění dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Klient podal celkem tři žádosti o mimořádnou úhradu. Všechny žádosti byly pojišťovnou zamítnuty. Proti poslednímu rozhodnutí jsme podali odvolání. I to bylo zamítnuto. Podali jsme proto žalobu proti rozhodnutí pojišťovny s tím, že rozhodnutí je nezákonné. Nezákonnost jsme spatřovali v tom, že VZP nesprávně vyložila splnění podmínek pro mimořádnou úhradu – podmínku jedinečnosti léčby léčivým přípravkem Besremi a podmínku výjimečnosti případu klienta.

Případ byl zajímavý skutkově i právně, přičemž jsme uspěli v obou rovinách. Při posouzení jedinečnosti léčby léčivým přípravkem Besremi soud v konkrétním případě přihlédl k tomu, že pacient je středního věku, indikovaná léčba umožňuje dosáhnout stavu blízkému uzdravení, a pojišťovnou udávané alternativy jsou určeny pro starší pacienty, jsou karcinogenní nebo nejsou dlouhodobě dostupné.

Ústředním tématem sporu byla právní otázka vztahu on-label a off-label indikace léčivého přípravuku. VZP argumentovala, že v případě klienta není splněna podmínka jedinečnosti léčby léčivým přípravkem Besremi, neboť existuje léčivý přípravek Pegasys, který je dokonce hrazen ze systému veřejného zdravotního pojištění. Zásadní právní rozdíl mezi těmito léčivými přípravky spočíval v tom, že Besremi je dle souhrnu údajů o přípravku indikován specificky k léčbě onkologického onemocnění klienta. Pegasys naproti tomu k léčbě tohoto onemocnění indikován není. Jinými slovy, Besremi je v tomto případě léčbou on-label, kdežto Pegasys je léčbou off-label. Zajímavostí je, že byť je pro léčbu onemocnění klienta on-label léčbou léčba Besremi, úhrada ze systému veřejného zdravotního pojištění byla stanovena off-label léčbě Pegasysem. Pacient, který potřebuje léčbu Besremi, tak nemá jinou možnost, než žádat pojišťovnu o mimořádnou úhradu léčby dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Zákon o léčivech přitom stanoví, že pokud je pro léčbu pacienta dostupná on-label léčba, lékař nesmí použít léčbu off-label, byť by tato byla hrazena.

Soud zcela jednoznačně uvedl, že je třeba vycházet z požadavku přednostního využití on-label léčby, a to i v případě, kdy je off-label léčba na rozdíl od on-label léčby hrazena. Jiný výklad by totiž nutil ošetřující lékaře k postupu, který je v rozporu se zákonem o léčivech, a navíc vystavuje lékaře odpovědnosti za vzniklou škodu.

K našim úspěchům při zastupování klientů žádajících o mimořádnou úhradu si můžete přečíst také další články. Pro účely konzultace Vašeho případu mimořádné úhrady nás neváhejte kontaktovat.