Společně za dostupnější zdravotní péči

Zdravotnické právo je oblast, která se dotýká každého z nás. V okamžiku, kdy jde o zdraví, se právní předpisy a jejich výklad stávají velmi osobními. Naše kancelář se dlouhodobě věnuje zastupování pacientů v řízeních podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, tedy v případech, kdy je třeba žádat o mimořádnou úhradu léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků. Většinou se jedná o případy pacientů s těžkým nádorovým onemocněním.

Naše partnerka Klára Dvořáková se této problematice věnuje dlouhodobě a díky jejím zkušenostem se nám daří pomáhat pacientům prosazovat jejich práva i ve složitých sporech s pojišťovnami. Tyto případy nejsou jen o právních otázkách a lékařských termínech, ale především o lidech, jejich příbězích a naději na prodloužení kvalitního života.

Jak může taková situace vypadat? Rádi bychom se s vámi podělili o tři příklady, které jsme řešili v uplynulých měsících.

První případ: Nová šance díky mimořádné úhradě

Zastupovali jsme klienta, tedy pacienta, s vzácným nádorem tenkého střeva (GIST) v situaci, kdy po vyčerpání všech hrazených možností mu jeho ošetřující onkolog doporučil lék QINLOCK (ripretinib). Avšak klientova pojišťovna podanou žádost o úhradu zamítla.

Naše kancelář pod vedením Kláry Dvořákové připravila ve spolupráci s lékaři podrobné odvolání s vysvětlením, proč je QINLOCK pro klienta jedinou skutečně účinnou léčbou a proč je jeho případ výjimečný. V tomto případě se již v rámci odvolání podařilo pojišťovnu přesvědčit a ta začala pacientovi léčbu hradit.

Druhý případ: Pacient se začal léčit jako samoplátce

Jedním z našich klientů byl pacient, který pojišťovnu požádal o mimořádnou úhradu, jenže ta jej odmítla, a tak pacient posléze zahájil léčbu sám v režimu samoplátce. Po určité době ho ale finanční situace dohnala, a proto požádal o mimořádnou úhradu znovu. Pojišťovna se nejprve jeho žádostí odmítla zabývat, protože podle jejího názoru o to klient vůbec nemohl žádat, když už léčbu čerpal. My jsme se ale nevzdali a u soudu jsme obhájili, že takový přístup pojišťovny byl mylný. Skutečnost, že pacient z léčby profituje, je navíc podle soudu argumentem využitelným jak pro posouzení podmínky jediné možné léčby, tak pro výjimečnost případu. U tohoto pacienta navíc následně pojišťovna mimořádnou úhradu schválila, takže jsme slavili dvojí vítězství.

Třetí případ: Studie vs. názor ošetřujícího lékaře

Zastupujeme řadu pacientů, kterým byl diagnostikován zákeřný nádor mozku – tzv. glioblastom. U některých těchto pacientů ošetřující lékaři indikují léčbu zdravotnickým prostředkem TTF (Optune), která do 1. 10. 2025 nebyla vůbec hrazená a nově je hrazená pro omezenou skupinu pacientů splňujících podmínku prvního výskytu nádoru, a navíc jsou léčeni v kombinaci s temozolomidem. Řada pacientů ani po novu podmínky pro úhradu nesplňuje, a proto je stále aktuální o mimořádnou úhradu žádat. Pojišťovna v těchto případech často argumentovala tím, že zejména u opakovaného výskytu nádoru je použití TTF (Optune) spíše experimentální léčbou, a žádosti zamítala. Městský soud pojišťovnu bohužel podpořil. My jsme ovšem podali kasační stížnost k Nejvyššímu správnímu soudu, který se postavil na naši stranu a řekl, že nelze rozhodovat podle tabulek. Zdůraznil, že je naopak třeba respektovat doporučení ošetřujících lékařů, a řešit její dopady na konkrétního pacienta, nikoli pouze statistiky přežití. Nejvyšší správní soud také řekl, že pokud má soud pochybnosti, má se lékařů zeptat, a neposuzovat sám odborné otázky.

Zamítnutí ze strany pojišťovny lze zvrátit

Každý příběh pacienta je jedinečný, ale všechny spojuje touha po důstojné a dostupné léčbě. Jsme rádi, že můžeme být na straně těchto pacientů a přispět k tomu, aby se právo stalo nástrojem pomoci, nikoliv překážkou.

Pokud se i vy setkáváte s obtížemi při jednání s pojišťovnou ohledně mimořádné úhrady léčiv nebo jiné zdravotní péče, neváhejte se na nás obrátit. Společně vždy hledáme cestu, jak právo využít ve prospěch pacienta.