Blog

Pojišťovna zpětně proplatila lék OPDIVO na základě žádosti o mimořádnou úhradu dle § 16

26. 3. 2020

V lednu letošního roku jsme Vás informovali o našem úspěchu s žádostí o mimořádnou úhradu léku OPDIVO (nivolumab) u Nejvyššího správního soudu. Naším klientem byl onkologický pacient, u kterého léčba chemoterapií zcela selhala a jedinou možnost pro něj představovala imunoterapie formou léčiva OPDIVO.


Nejvyšší správní soud vyvrátil názor zdravotní pojišťovny i Městského soudu v Praze a došel k závěru, že v případě klienta jsou splněny podmínky pro mimořádnou úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť lék OPDIVO pro něj představuje jedinou možnost léčby a žádná efektivní alternativa není v daném případě k dispozici. Nejvyšší správní soud tak zrušil předchozí rozhodnutí zdravotní pojišťovny i Městského soudu v Praze a vrátil věc pojišťovně, aby žádost schválila.

Problematické bylo, že klient si léčbu v mezidobí již uhradil, neboť jeho zdravotní stav byl velmi vážný a nebylo možné déle čekat. Úhrada z veřejného zdravotního pojištění se však obvykle provádí až poté, co je léčba schválena a platbu pojišťovna následně zasílá přímo na účet poskytovatele zdravotních služeb, nikoli pacienta. Na základě naší urgence a díky spolupráci s poskytovatelem se však podařilo, že pojišťovna léčbu zpětně proplatila a přes poskytovatele se klientovi vrátily jím vložené finanční prostředky na léčbu v plné výši zpět.